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Diagnostik und Therapie der chronischen pulmonalen Hypertonie

Literaturnachweis: Clinical Research in Cardiology, Band 96, Nr. 5
Clin Res Cardiol 96:301–330 (2007)

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Autoren

H. Olschewski · M.M. Hoeper · M.M. Borst · R. Ewert · E. Grünig · F.-X. Kleber · B. Kopp · C. Opitz · F. Reichenberger · A. Schmeisser · D. Schranz · I. Schulze-Neick · H. Wilkens · J. Winkler · H. Worth

Zusammenfassung

Trotz aller Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie zeichnet sich noch keine Heilung dieser schweren Erkrankung ab. Für eine Gruppe dieser Erkrankungen, die pulmonal-arterielle Hypertonie wurden aber mehrere gezielte Medikamente zur Besserung der Hämodynamik und der Symptome zugelassen, nachdem ihre Wirksamkeit in kontrollierten, meist doppelblinden Studien nachgewiesen wurde. Bosentan wird als orale Therapie verabreicht. Es ist in Europa in der Indikation PAH, NYHA III zugelassen, in den USA und Kanada in der Indikation PAH, NYHA III und IV. Inhalatives Iloprost ist in Europa in der Indikation IPAH (früher PPH), NYHA III zugelassen. In Australien besteht eine Zulassung in der Indikation PAH und nichtoperable CTEPH im NYHA-Stadium III und IV, in den USA für die PAH, NYHA III–IV. Epoprostenol wird als intravenöse Dauerinfusion verabreicht. Es ist in den USA und Kanada zur Therapie der PAH im NYHA-Stadium III und IV zugelassen. Eine ähnliche Zulassung besteht auch in verschiedenen europäischen Ländern, nicht aber in Deutschland. Intravenöses Iloprost ist in Neuseeland zur Therapie der primären und sekundären pulmonalen Hypertonie zugelassen. Es hat aufgrund seiner chemischen Stabilität deutliche praktische Vorteile gegenüber Epoprostenol. Treprostinil wird als subkutane Dauerinfusion verabreicht. Es ist in den USA und Kanada, Frankreich und Israel in der Indikation PAH, NYHA II–IV zugelassen. Es ist auch für die intravenöse Applikation zugelassen, wenn eine lokale Unverträglichkeit besteht. Beraprost wird in Tablettenform verabreicht. Es ist in Japan in der Indikation primäre und sekundäre pulmonale Hypertonie zugelassen. In westlichen Ländern besteht keine Zulassung, nachdem uneinheitliche Daten zur Wirksamkeit vorgelegt wurden. Sildenafil ist in den USA und Kanada und seit November 2005 auch in Europa in der Indikation PAH zugelassen. Mehrere weitere Medikamente befinden sich in der klinischen Entwicklung. Eine sequentielle Kombinationstherapie aus Bosentan und inhalativem Iloprost erwies sich als effektiv, kleinere Fallserien weisen auf günstige Effekte einer „add-on“-Strategie hin. Nach einer gründlichen Diagnostik bezüglich der Ursache, des Schweregrades und der akuten Reversibilität erfolgt eine optimierte supportive und eine gezielte Therapie, welche die Zulassungssituation, den individuellen Fall, die Therapierisiken, Nebenwirkungen, Wirksamkeit und Geschwindigkeit des Wirkungseintritts, die Verfügbarkeit, Erfahrungen und die Kosten berücksichtigt. Es wird empfohlen, dass vor dem Start solcher Therapien ein erfahrenes Zentrum konsultiert wird, besser der Patient in einem solchen Zentrum mitbetreut wird. Für die anderen Formen der pulmonalen Hypertonie gibt es noch keine zugelassenen Therapien. Ein Wirksamkeitsnachweis fehlt auch für viele Subgruppen der PAH. Bei Linksherzerkrankungen mit pulmonaler Hypertonie sind die gezielten Medikamente für die PAH sogar mit einem erheblichen Risiko für eine Verschlechterung verbunden. Dies gilt auch für die PAH-Formen mit signifikanter venöser oder kapillärer Beteiligung. Für die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie gibt es ein erfolgreiches operatives Verfahren, das mit vertretbarem Risiko zu hervorragenden Resultaten führen kann. Medikamentöse Therapien zeichnen sich für diese Erkrankung ebenfalls ab, befinden sich aber noch am Anfang der Entwicklung. Die klinischen Fragen der nächsten Jahre werden sich darauf konzentrieren, welche Auswirkungen diese Therapien auf die Prognose haben und ob auch Patienten mit anderen als den klinisch geprüften Formen der pulmonalen Hypertonie in gleichem Maße von der Therapie profitieren. Außerdem wird es um die Frage gehen, welchen Effekt die Kombination verschiedener Medikamente hat. Diese Entwicklung muss kontrolliert verlaufen und sollte sehr kritisch verfolgt werden, nicht zuletzt wegen der hohen Kosten, welche diese Medikamente verursachen. Zu den weiteren Aufgaben gehört die Prüfung der Frage, ob eine frühzeitige Diagnose der Erkrankung etabliert werden kann und ob die Patienten hiervon profitieren. Insofern kommt einer systematischen Erfassung der gegenwärtigen Therapie eine besondere Bedeutung zu. Hierzu unternimmt die pharmazeutische Industrie derzeit erhebliche Anstrengungen. Die Beurteilung bestimmter Therapieformen ist dabei aber kritisch von der Perspektive und den Interessen des Sponsors abhängig. Insofern würde einer unabhängigen Erfassung in einem nationalen oder internationalen Register für Pulmonale Hypertonie eine besondere Bedeutung zukommen.